DOMANDA IN BOLLO
DEL VALORE CORRENTE

                                                                      ALLA PROVINCIA DI VITERBO
                                                                                 Assessorato Agricoltura, Caccia e Pesca
Via Saffi, 49
01100 VITERBO

Oggetto: Richiesta rilascio licenza di pesca cat. B

Il sottoscritto    ___________________________________________     dichiarando sotto la propria

responsabilità di essere nato a    __________________________  (     )     il _____________________

di essere residente nel Comune di __________________________________  (     )    domiciliato in

Via ________________________________     n°  ______                  Tel. ____________________

a conoscenza di quanto prescritto dall' art. 26  della Legge  4 gennaio 1968  n°15, sulla responsabilità
penale  cui  può  andare  incontro  in caso  di  dichiarazioni  mendaci, ai sensi  e per gli effetti di cui
all' art. 2 della Legge n° 15/68 e sotto la propria responsabilità

CHIEDE

il rilascio della licenza di pesca di categoria B, ai sensi della Legge Regionale n° 87/90.

Dichiara:
•	di non avere riportato condanne per reati  in materia di pesca e di non essere stato colpito  per più di due volte da sanzioni amministrative per violazioni in materia di pesca.
•	di essere residente all'indirizzo in epigrafe;
•	di essere la persona delle 2 fotografie uguali allegate;

                                                                                                                                     FOTO
                                                                                                     ___________________

                                                                                                     ___________________

Allega:                                                                                                                          
•	Una marca da bollo del valore corrente da applicare sulla licenza (da spillare sulla domanda);
•	Fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità, dal quale si rilevi la residenza;
•	Versamento di €. 2,58 (costo libretto) + € 29,13 (*) (Tassa Conc. Reg.) per un totale di € 31,71 (*) sul c/c 11416013 intestato a : "Amministrazione Provinciale di Viterbo – Servizio Tesoreria – 01100 Viterbo”    con la causale: “Rilascio licenza pesca”.                                                       
      Per il rinnovo annuale soltanto € 29,13 (*) sullo stesso c/c.

                          Data                                                                               Firma del dichiarante

              _________________                                                   ________________________________

N.B. Qualora la firma non sia apposta di fronte al funzionario incaricato, allegare copia di un  documento d'identità.
Il sottoscritto funzionario incaricato a ricevere la presente comunicazione dichiara che la stessa è resa in sua presenza, avendo accertato l'identità mediante __________________________________________________

                                                                                         IL FUNZIONARIO INCARICATO

                                                                                 _____________________________________

(*) I residenti nei seguenti Comuni montani: Acquapendente, Gradoli, Grotte di Castro, Latera, Onano, Proceno, San Lorenzo Nuovo, Valentano, Canepina, Capranica, Caprarola, Ronciglione, Soriano nel Cimino, Vallerano, Vetralla, Vignanello, Vitorchiano. I Territori Montani del Comune di Viterbo: 8° Circoscrizione San Martino al Cimino e Tobia, e parzialmente quelle zone della 6° Circoscrizione Bagnaia cioè la zona alta sopra la ferrovia , usufruiscono della riduzione del 50% della tassa annuale e di rilascio della concessione relativa alle licenze di pesca sportiva.
Pertanto tutti i pescatori sportivi residenti nei suddetti Comuni montani dovranno pagare per il rilascio € 2,58 + € 21,28 per un totale di € 23,86, mentre € 21,28 per il rinnovo annuale.

DICHIARAZIONE DI ASSENSO
- per  i minori di 18 anni  che abbiano compiuto 14 anni -

Il sottoscritto ___________________________    nato a   _________________________________

il _____________________  residente  nel  Comune  di  ________________________________

domiciliato in Via  ___________________   Genitore del minore __________________________

dà il proprio assenso al rilascio della licenza di pesca al proprio figlio.
                                                                                                                   FIRMA
                                                                                                                   
Lì   ______________                                                 ____________________________________
                                                                                              
N.B.    Qualora la firma non sia apposta di fronte al funzionario incaricato, allegare copia di un documento d'identità.
Il sottoscritto funzionario incaricato a ricevere la presente comunicazione dichiara che la stessa è resa in sua presenza, avendo accertato l'identità mediante __________________________________________

                                                                                             IL FUNZIONARIO INCARICATO

ED.2004                                                                                     _____________________________________